PENGEMBANGAN STRATEGI PENCEGAHAN PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT N

Abstract

Latar Belakang : Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menuntut rumah sakit mengelola klaim BPJS secara efektif, karena klaim merupakan sumber pendapatan utama yang menopang operasional rumah sakit. Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit N, ditemukan potensi penyebab pending klaim rawat inap, seperti tulisan dokter sulit dibaca, berkas rekam medis belum lengkap, ketidaksesuaian diagnosis dengan kriteria BPJS, proses berkas yang masih manual, serta pengorganisasian dan pengawasan yang belum optimal. Oleh karena itu, diperlukan penelitian untuk mengembangkan strategi pencegahan pending klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit N. Tujuan: 1. Mengidentifikasi proses manajemen penanganan pending klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit N ditinjau dari aspek Planning (perencanaan), Organizing (pengorganisasian), Actuating (pelaksanaan), dan Controlling (pengawasan), 2. Melakukan analisis SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) sebagai dasar penyusunan strategi pencegahan pending klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit N, 3. Mengembangkan strategi pencegahan pending klaim BPJS rawat inap melalui optimalisasi manajemen di Rumah Sakit N. Metode: Penelitian ini menenggunkan metode kualitatif deskriptif dengan teknik analisis SWOT kuantitatif. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan manajemen klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit N secara umum telah berjalan sesuai SOP, namun masih terkendala kelengkapan berkas, keterbacaan tulisan dokter, ketidaksesuaian diagnosis, serta belum diterapkannya rekam medis elektronik, dengan posisi analisis SWOT berada pada kuadran strategi agresif. Strategi pencegahan pending klaim yang dihasilkan meliputi pengembangan rekam medis elektronik, penguatan koordinasi dengan BPJS, perluasan pelatihan koding, penataan sistem pengawasan, dan formalisasi pembagian tugas petugas casemix. Kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa manajemen penanganan pending klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit N ditinjau dari aspek POAC memiliki kekuatan pada aspek Planning dan Actuating, namun masih memerlukan penguatan pada aspek Organizing dan Controlling, terutama terkait keterbacaan tulisan dokter, kelengkapan berkas rekam medis, dan kesesuaian diagnosis. Hasil analisis SWOT menempatkan Rumah Sakit N pada Kuadran I (strategi agresif), sehingga dirumuskan Strategi SO berupa tiga program, yaitu optimalisasi rekam medis elektronik, perluasan pelatihan koding dan INA-CBGs, serta penguatan forum koordinasi dengan pihak BPJS, sebagai langkah strategis untuk mencegah pending klaim BPJS rawat inap secara berkelanjutan.